新規ユーザー登録 2021.10.282021.12.19 *の項目は必須です。 ログイン情報 ユーザー名 (*) 6桁の診察券番号を入力してください。 E Mail (*) E Mail再入力 (*) 連絡先 診察券番号 (*) 氏 名 (*) 姓 名 フリガナ セイ メイ 郵便番号 半角数字(例:100-0001) 住 所 住所 建物 連絡先TEL (*) 生年月日 ----2024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925 年 --123456789101112 月 --12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 性 別 男性 女性 ユーザー名に診察券番号を入力してください。ログイン時のユーザー名となります。診察券はなくさないようにしましょう。